실비보험 청구해도 보험금 안 나오는 이유 5가지

실비보험 청구해도 보험금 안 나오는 이유 5가지에 대해서 알아보도록 하겠다. 아마 우리나라 사람들이 다른 보험은 가입하지 않아도 반드시 가입하는 보험 중 하나가 '실비'가 아닐까 생각한다.

 

실비보험은 우리나라 국민 중에서 3,000만 명 이상 가입한 보험으로 사실상 간단한 감기로 인한 병원방문부터 디스크에 문제가 생기거나 교통 사로고 인해서 상해를 입는 등 여러 경우에 사용되는 보험이라고 할 수 있다.

 

게다가 병원뿐 아니라 약국에서 약을 지으면서 납부한 약제비까지도 보험처리가 가능하기 때문에 경제적으로 부담을 덜 수 있는 좋은 보험이다.

하지만 실비보험을 청구한다고 하더라도 무조건 보험금을 수령할 수 있는 것은 아닌데, 아래에서는 실비 가입 후 보험금을 받으려고 청구를 해도 보험금이 나오지 않는 이유 5가지를 사례로 알아보도록 하겠다.

 

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미용 목적의 치료

우리가 병원을 방문하는 이유 중에는 내 신체 중에서 어디가 아프거나, 질병에 걸렸을 때도 있지만 성형외과나 피부과 또는 치과 등에서 미용을 목적으로 교정 및 그 외의 치료를 받는 경우도 있기 마련이다.

 

피부과에 방문하는 대표적 이유는 여드름이나 주근깨부터 시작해서 주름개선이나 튼살치료 탈모나 피부에 생긴 흉터 등 다양하지만 이런 것들을 치료받는 이유가 미용 목적의 치료이기 때문에 대부분 실비보험 적용이 불가하다.

 

내 경우도 남성형 탈모로 인해 탈모약을 피부과에서 처방받아 비싼 가격을 주고 사 먹고 있으나, 보험처리가 되지 않기 때문에 높은 가격에도 불구하고 '미용 목적'이므로 별도의 보험금을 수령할 수 없는 것이 사실이다.

 

피부과 또는 치과에서 발생한 비용 중에서 실비보험을 통해서 보험금 청구 후 받을 수 있는 경우는 '질병코드'가 나오는 경우인데, 피부과에서는 대표적으로 '아토피성 피부염'이 그에 해당하며, 치과에서 진행하는 교정치료 중에서는 '구순구개열'이나 '반안면왜소증'으로 인한 악골발육장애 등 선척적 '질환'으로 판명되는 경우다.

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치아 관련 치료

보통 치과에서 받는 치료들은 모든 보험사가 동일하게 일반적인 실손보험으로 보상이 되지 않는다. 쉽게 말해서 우리가 치과에서 받는 크라운이나 레진 또는 금을 씌우는 충치치료부터 시작해서 임플란트나 브리지 등 모든 부분에 해당한다.

 

치과 치료를 위해서는 실비보험이 아니라 '치아보험'상품을 별도로 가입해야 하며, 실손보험으로는 별도의 보장을 받을 수 없다는 것을 알아야 한다.

모든 보험상품이 동일하지만, 치아보험의 경우는 면책기간과 더불어 1년에 치료받을 수 있는 치아의 개수나 임플란트 개수도 정해져 있기 때문에 이런 약관내용을 잘 살펴보아야 한다.

 

이런 조항들을 따지지 않고 보험에 가입했다고 해서 무작정 모든 치료를 받았다가 보험이 무용지물이 되는 경우가 존재하기 때문에 반드시 주의해야 하며, 보험사들도 바보가 아니기에 가입하고 면책기간이 끝나자마자 치료를 받게 되면 '감액'적용을 받아서 보장금액의 일부만 받을 수 있다는 사실을 알아두어야 한다.

 

국가지원 임플란트 혜택

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건강보험료 체납 시

우리나라는 건강보험료를 '의무'로 규정하고 강제로 징수하는 나라 중 하나다. 만약 국민의 의무인 건강보험료를 지속적으로 납부해서 '연체'시킨 상태라면 개인이 가입한 실비보험의 보험금도 제대로 받을 수 없다.

 

이를 '체납자 급여제한제도'라고 부르는데, 납부능력이 있는 자가 보험료를 6회 이상 체납한 경우 건강보험 적용을 제외해서 체납보험료를 자진해서 납부하도록 유도하는 것이다. 이를 통해서 건강보험료는 내지 않고 보험급여만 받는 것을 방지하는 것이다.

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보험약관에 따른 면책기간

만약 보험을 가입했는데 피해에 대한 보상을 제대로 받지 못했다면 가입한 지 얼마 되지 않아서 '면책기간'내인지 의심해봐야 한다. 실비보험에 가입했으며 약관 내에 보험금을 청구할 수 있다고 적혀있다고 하더라도 각각의 면책기간이 있다는 것을 알아야 한다.

 

면책기간은 의료적 처치를 받았다고 하더라도 보험을 보상하지 않는 기간을 말한다. 내가 실비보험을 가입한 기간이 언제냐에 따라 면책기간이 각각 다를 수 있다는 것을 알아두어야 한다.

'위험'에서 지키기 위해 미리 돈을 납부하는 것이 보험

 

또한 이런 면책기간을 만들어 둔 것은 보험상품 가입 후 얼마 안 돼서 바로 치료를 받고 보험을 해지하거나, 동일한 질환으로 인해 장기간 치료를 받으면서 보험금을 수령한다면 회사 입장에서 손해가 막심하기 때문이니 보험사가 '나쁘다'라고 말하지 않기 바란다.

 

대부분 실비보험은 6개월 ~ 1년 사이의 면책기간이 존재하기 때문에 이에 대해서 미리 알아두는 것이 중요하다.

2016년부터 지금까지 판매되고 있는 실비의 경우는 상해 및 질병입원의료비에 대해 5천만 원이 소진될 때까지 보상제외기간이 생기지 않지만, 5천만 원을 모두 소진한 경우에만 90일이라는 보상제외기간이 생기며, 275일 이내에 5천만 원을 소진하면 최초 입원 시점부터 365일간은 면책기간이라는 것을 알아두어야 한다.

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통지의무 위반 시

보험을 가입할 당시와 가입자의 조건이 달라진 경우 이를 보험사에 반드시 알려야 한다. 만약 이를 알리지 않았다면 '통지의무 위반'으로 실비보험 청구 시 보험금이 미지급될 수 있기 때문이다.

 

건강(종합) 보험의 경우는 피보험자의 직업이나 직무가 변경되었을 때, 또는 영업용 운전이나 이륜차 운행을 하지 않았는데 하게 된 경우 등이 될 수 있다.

특히 이런 문제는 화재보험 가입 시 크게 영향을 미치는데, 1층 주택으로 가입했다가 2층으로 개축 또는 용도를 변경한 경우가 대표적이며, 이런 상황이 생겼다면 반드시 보험회사에 사전에 알려서 보험금을 지급받는데 문제가 없도록 해야 한다.

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